[摘要] 目的：探讨颅内转移瘤的外科手术治疗方法及预后。方法：选取2005年6月～2010年6月本院收治的94例颅内转移瘤患者，设为观察组，其中38例单发性肿瘤行肿瘤全切术33例，5例行次全切除。56例多发性肿瘤行主要转移瘤切除，30例切除转移瘤后行原发病灶切除。54例恶性肿瘤术后辅以化疗37例，放疗17例。并将其与1996年8月～2005年8月的单纯手术切除的94例患者（对照组）的疗效进行比较。结果：观察组患者均无手术死亡，顺利出院，功能改善66例，无变化17例，恶化11例。平均生存时间为（8.2±3.7）个月，其手术效果显著优于对照组，p<0.05。结论：手术治疗对于颅内转移瘤治疗有重要价值，其辅以放化疗等综合治疗，延长患者的生存期。
[关键词] 颅内转移瘤；外科手术；临床分析；恶性肿瘤
[中图分类号] r730.56 [文献标识码]b[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-139-02
脑是恶性肿瘤的常见转移部位，随着我国老龄化步伐的加快，恶性肿瘤的颅内转移的发生率也有明显增加，俨然已经成为中老年人常见的恶性肿瘤之一。颅内转移瘤的发病率较高，多以进行性颅内压增高的症状和局部神经受损的体征为主，发展迅速，预后较差[1]。对于颅内转移瘤的患者，临床治疗的意义在于延长患者的生命和提高其生活质量。手术治疗是脑转移瘤主要治疗方法，其有助于延长患者的寿命，提高生命质量。本院2005年6月～2010年6月采用手术治疗颅内转移瘤患者94例，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者94例，均为本院2005年6月～2010年6月收治的颅内转移瘤患者，所有患者均行头颅ct或mri检查证实，其中，男性56例，女性38例，年龄25～72岁，平均（52.5±4.7）岁。病程2 d～2年。病灶直径0.5～5.0 cm，平均2.3 cm。本原发灶肿瘤部位：肺癌56例，鼻咽癌6例，乳腺癌5例，胃及食道癌8例，直肠癌1例，肾癌4例，恶性黑色素瘤2例，原发灶不明12例。以头痛、恶心、呕吐等颅内压增高为首发症状者60例，以局灶性神经功能障碍者21例，无症状者4例，其他症状者9例。ct扫描呈现类圆形或不规则、或低密度灶，增强多呈现环状强化。单发转移瘤的82例，占87.2%，其中位于左大脑者23例，位于右大脑者26例，位于小脑者20例，位于枕骨大孔区、鞍区和颅底者13例；多发者12例，占12.8%，发生部位包括大脑半球、小脑、脑干等处。
1.2 治疗方法
颅内转移瘤的手术的原则是在避免功能区损害的前提下，尽可能多的切除肿瘤[2]。手术指征为颅内单发且体积较大、占位效应明显的转移瘤，多发，但症状主要由较大的转移灶引起的转移瘤。94例患者均无恶病质情况，在全麻下开颅手术治疗，其中38例单发性肿瘤行肿瘤全切术33例，5例转移瘤位于重要功能区或与周围血管神经粘连紧行次全切除。56例多发性肿瘤行主要转移瘤切除，该些转移瘤均为占位明显，范围较大、创伤相对小的且位于非功能区的单个病灶。16例同时去骨瓣减压，30例切除转移瘤后行原发病灶切除。局灶性残余病灶、或脑干及深部转移灶，行伽马刀治疗。所有患者术后48～72 h内复查mri或ct片中，增强扫描后证明手术切除情况。54例恶性肿瘤术后辅以化疗37例，放疗17例。化疗以针对原发肿瘤敏感的药物为主，放射治疗均为分次放疗，总剂量30～50 g。随访时间为6个月～12个月。将其与1996年8月～2005年8月的单纯手术切除的94例患者（对照组）疗效进行比较。
1.3 疗效判定标准
①改善：临床症状消失或术前相比明显缓解；②无变化：临床症状与术前相比无明显变化；③恶化：临床症状或脑水肿程度较治疗前加重。
1.4 统计学方法
采用spss 17.0统计软件，一般资料采用均数，计数资料采用χ２检验，p<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
该组患者均无手术死亡患者，术后并发症有精神障碍1例，肺部感染1例，均经相应的对症治疗好转，94例患者均顺利出院，经随访，功能改善66例，无变化17例，恶化11例，总有效率为70.2%（66/94）。以诊断为脑转移瘤之日起计算生存期，平均生存时间为（8.2±3.7）个月。手术后死亡4例，合并多处转移，全身衰竭或脑疝死亡5例。其临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（χ２=3.124，p<0.05）。见表1。
3 讨论
20%～40%的颅外恶性肿瘤发生颅内转移，颅内转移瘤约占颅内肿瘤的3.5%～10%，其发病高峰年龄为50～54岁，男性的发病率高于女性，该病患者一般术前情况均较重，死亡率和致残率都较高[2]。一直以来，手术在单个脑转移瘤的治疗中有重要意义，其可解除肿瘤对脑组织的压迫、缓解颅内高压，增加放、化疗的疗效。传统观念认为多发脑转移瘤不宜手术，其主要是因为手术只能切除占位明显且体积较大的种类，且术后恢复时间较长，会错过原发肿瘤的治疗时机[3]。
全脑放疗（whole brain radiation therapy，wbrt）可引起放射性脑损伤，因此，探索一条能取代 wbrt而不影响疗效的新的治疗方法十分必要，组织间近距离放射治疗可提升脑肿瘤局部照射剂量，对于经过选择的单发脑转移瘤患者，能提高局部控制率，延长生存期，且无严重的放射并发症，是一种安全、有效的辅助性治疗方法。王中敏等报道手术加125i粒子永久性组织间植入治疗小细胞癌（small cell lung cancer，sclc）单发脑转移瘤。植入组行局部脑转移瘤切除术，术后根据肿瘤大小、部位、125i粒子排列距离和每粒粒子剂量大小确定插入粒子数量。粒子植入在肿瘤切除部位及周围组织或手术区域肿瘤可能残存或复发部位。植入组局部控制率、复发率、中位复发时间与单纯wbrt分别为96.9%，82.9%；15.6%，17.1%和9个月、7个月；两组比较差异均无统计学意义。但中位生存时间、1年生存率、1年死亡率分别为12个月、9个月；40.6%，31.4%以及28.1%，37.1%两组比较差异均有统计学意义。植入组急性放射性反应明显轻于常规组，其放射性损伤也小于常规组。所以手术加125i粒子永久性组织间植入治疗sclc单发脑转移瘤不仅可以提高生存率、降低死亡率，而且对脑组织的放射性损伤小，提高了患者的生存质量。综上所述，单发脑转移瘤者手术联合wbrt或立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，srt）和（或）γ刀联合wbrt，无论是在局部控制率还是延长生存期方面均较单纯手术或单纯放射治疗为佳，对于多发脑转移瘤综合治疗是最佳选择。
本研究中的手术指征为颅内单发且体积较大、占位效应明显的转移瘤，多发，但症状主要由较大的转移灶引起的转移瘤，在避免功能区损害的前提下，尽可能多的切除肿瘤。单发性转移瘤进行全切术或次全切除，多发性肿瘤进行主要转移瘤切除，由于转移瘤往往多灶，且手术难以彻底切除，为提高疗效，我们在术后对患者进行相关的放化疗。许多资料都表明，对颅内转移瘤患者进行手术、放疗、化疗等综合手段的治疗是非常必要的。结果表明，该组患者的总有效率为70.2%（66/94），平均生存时间为（8.2±3.7）个月。综上所述，手术切除治疗占位效应明显的颅内转移瘤，特别是颅内单发性转移瘤有重要的价值，其不仅能够为进一步综合治疗提供指导方针，改善神经机能状态，还能够延长患者的生存期，提高生活质量。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-03-30）
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以pdf格式阅读”
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