摘 要 目的：探讨60周岁以上老年胆囊结石病和胆总管结石病围手术期综合治疗的体会。方法：收治老年胆结石症患者603例，治疗围手术期的各种病症、手术和手术并发症。结果：积极防控和治疗围手术期的各种病症，应用腹腔镜技术和传统手术方法取得了良好的疗效，全部治愈，随访满意。结论：老年胆石病，应实践科学发展观，有效控制慢性病和基础病，通过多科合作，争取时间和合理施治等方法做好围手术期的全部临床流程，取得满意的效果，可在基层医院推广。
关键词 老年 结石病 围手术期 多科合作 合理施治
随着生活水平的提高和发展，人类寿命不断延长，由此带来了老年性疾病的相对增加和严重。老年胆结石病患者逐年增多，且发病迅速，夹杂各种老年慢性基础性疾病，并发症多，治疗难度大，风险高。所以必须做好老年结石病的围手术期工作，积极治疗和控制各种老年慢性病症，通过科学应用手术技法，多科协作，争取时间来降低手术风险，减少并发症，来取得较好的临床疗效。现将2000～2010年收治603例60周岁以上老年胆结石病例围手术期的治疗过程进行总结分析。
资料与方法
一般资料：本组603例患者中，男245例，女358例，年龄60～84，平均71.3岁。421例（69.8%）有不同程度的老年慢性病，其中脑血管意外后遗症55例，高血压病87例，肺气肿、肺心病71例，冠心病115例，糖尿病76例，慢性肾功能不全2例，其他病症12例。处在急性发作期的35例（8.3%）。入院时血常规检查，wbc＞10×10【sup】9【/sup】/l为551例（91.4%）。血清总胆红素24.9～127.8μmol/l，平均79.2μmol/l，直接胆红素20.9～75.8μmol/l，平均53.6μmol/l。术前经b超诊断明确，单纯胆囊结石症564例。胆囊结石伴胆总管结石和胆管炎39例，胆总管扩张，平均直径17.3mm。既往有胆系手术史的3例，有其他部位恶性肿瘤病史者3例，全部病例在右上腹痛发作1～60小时内急诊住院。
方法：患者入院后均作急诊三大常规、肝肾功能、血糖、心电图和彩超等常规检查，心肺功能不全者作血氧饱和度、血气分析和心肺功能测定，内外科临床医师对患者心、肺、脑、肝、肾等重要器官进行功能评估分析和判断，对异常指标立即分析和恰当治疗，一般在6～12小时内将血压控制地160/95mmhg以下，空腹血糖控制在9.8mmol/l以下，血氧饱和度95%以上，心功能ⅱ级。无明显插管全麻禁忌证。603例患者均经临床医师和麻醉科医师术前讨论，决定安全的手术方法。374例（62%）单纯胆囊结石症患者，总发病时间在48小时内，采用腹腔镜胆囊切除术（lc），手术比较顺利，未发生中转开腹，平均手术时间45分钟，具有时间短，恢复快，并发症少的特点。190例（32.5%）胆囊结石症患者，发病时间在48～96小时者，采用传统经腹胆囊切除术（oc），平均手术时间90分钟。39例（6.5%）有胆总管结石，伴有胆管炎5例，轻度胰腺炎2例，胆总管囊肿1例，胆囊切除病史3例。采用经腹胆囊切除术，胆总管切开探查取石术和t管引流术等，平均手术时间115分钟。术后2例胆总管结石残留，术后3个月经t管胆道镜取石成功。所有病例均在小网膜孔放置硅胶腹腔引流管，术中、术后生命体征监测，观察腹部体征和t管引流情况，合理应用抗生素，积极治疗和控制老年慢性病的急性发作期的所有情况，腹腔引流管在72小时内拔掉。
结 果
本组入院后立即术前准备和病例讨论，586例在发病后72小时手术，17例在发病72～96小时内手术（反复沟通后征得患者及家属的同意）。同时针对老年慢性病和发作期的特点，做好围手术期的安全工作，手术都取得了成功。术后发生肺部感染32例，切口感染和延期愈后6例，发生心绞痛、心肌缺血病例2例，疑似下肢深静脉血栓形成1例，其他合并症2例，经积极后均痊愈出院，无死亡病例，平均住院时间8.9天。病理诊断为胆囊组织化脓坏疽129例（21.4%），无恶性肿瘤病例。
讨 论
多科合作：老年胆结石病发作时，大多发展为结石梗阻性胆囊炎，短时间内，极易发生胆囊坏疽穿孔并发感染性休克，胆总管结石症易并发胆管炎和胰腺炎，病情凶险，加之老年人心、肺、脑、肾等重要器官代偿能力差，免疫能力低下，所以保守治疗的效果往往比较差，死亡率高。老年患者大多伴有慢性基础疾病，往往多病并存。所以，建立技术可靠的多科合作小组，及时有效医治，协同合理治疗患者，为72小时内实施手术争取时间。多科合作，能及时评估各脏器对全麻、气腹、手术和时间的耐受程度，评定心肺功能、血气、血氧饱和度。入院后立即采用吸氧、抗感染，定喘、降压、降糖、扩冠状血管、营养心肌、控制室性心律失常，保护心脑肝肾重要脏器等全方位的综合治疗，并严密观察和及时有效调整治疗方案，力争在6～12小时将血压控制在160/95mmhg以下，血糖控制在9.8mmo1/l以下，其他重要指标均在手术耐受范围内。
争限时间：虽然老年胆结石病急性发作期，合并慢性病多，病情发展迅猛，手术危险性大，但是对于手术指征明确，无明显禁忌证的，要力争72小时内实施手术，会大大降低病死率。本组17例通过有效围手术期治疗后达到手术指征范围，在发病96小时内，通过与患者和家属沟通，征得同意后，开腹手术也取得成功。因此，通过多科合作，积极有效地治疗慢性基础疾病，缩短术前时间，使手术时间尽量提前，也是手术成功的关键。
合理施治：本组603例，采用3种手术方法。374例发病48小时内的胆囊结石病，使用lc手术，操作时，一定要清晰显露，48小时内的胆囊急性炎症，组织充血水肿明显，分离相对比较容易，掌握紧靠胆囊壁和胆囊管分离组织的原则，逐层剪切，忌大块分离结扎，要明确肝总管、胆总管和胆囊管三管之间的相互关系后方可切断胆囊管，以保证手术安全【sup】［1］【/sup】。平均手术时间45分钟，未有中转开腹，节约了手术时间。190例发病48～96小时内的胆囊结石病，经术前讨论，在全麻下行oc手术。大部份老年胆囊疾病时间长，反复发作使组织粘连明显，发病48小时后，急性炎症使胆囊组织化脓坏疽脆弱，极易穿孔，所以适合oc手术，为避免中转开腹也是节约了手术时间。对calot区结构难以辨认的，可采取逆行切除或切开胆囊壁取出嵌顿在胆囊颈部结石的方法，紧靠着胆囊壁切除胆囊，这样比较安全。平均手术时间100分钟。39例胆总管结石病例，采用传统的胆囊切除术，胆总管切开取石术、t管引流术，要求医生有非常熟练的手术技巧，节约手术时间，及时有效处理术中突发情况。本组平均手术时间125分钟。
术中应密切监测生命体征，气腹时注气时间应缓慢，压力维持在11～12mmhg，气腹压过高易发生心脑血管意外等情况。在基层医院，胆囊手术应放置腹腔引流管，可以及时发现腹腔内出血和胆漏等情况，引流炎性物质，本组全部放置。未发生术后出血，胆漏和腹腔内感染等情况。术后监测生命体征，护士和住院医师定时巡视，根据病情及时治疗。糖尿病患者，每日4次监测血糖，血糖保持稳定。肺气肿和肺心病易发性肺不张和肺部感染，应给氧，抗感染，超声雾化止咳化痰，改善心肺功能。合理使用降压药物，平稳血压。应用药物保护心脑肝肾等重要器官功能。提倡术后6小时半卧位，早期下床活动。
总之，通过603例老年胆结石病的围手术期综合治疗，紧紧环扣围手术期，针对病症，通过多科合作，争取时间，合理施治等方法，取得了较好的疗效，值得在基层医院推广运用。
参考文献
1 秦鸣放,王庆.腹腔镜胆道手术并发症及其处理［j］.中国实用外科杂志,2007,9:694.
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